FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02
LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/
AS-601157
Número
autogenerado:
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE
TRANS INTERNACIONAL GALEN S.A.C.
REPRESENTANTE
JORGE LUIS MONTIBEROS ALARCON
DOMICILIO
JR. RAMON CASTILLA NRO 298 SANTA CLARA ATE LIMA
Registro MTC
1519304CNG
Nº RUC
20515473735
TELEF.
356-3115
Firma Transportista
II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)
ORIGEN
LIMA-LIMA-LIMA LIMA
DESTINO
ICA-NAZCA-MARCONA MARCONA
FECHA SALIDA
16/08/2021
FECHA LLEGADA
30/08/2021
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :
Ruta
LIMA-PE-1N-PE-1S/ICA-PE-1S-PE-30
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCIÓN (Marcar con una X)
MARCA
MODELO
PLACA
LARGO(m)
ANCHO(m)
ALTO(m)
Nº EJES
Nº Neumáticos
PESO SECO(TARA)KG.
TRACTO
VOLVO
FH 6X4 T
D7G924
6.75
2.60
3.54
3
10
9280
PLATAFORMA ALTA
MELGA
NACIONAL S
AFX992
13.00
2.60
1.50
3
12
7010
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)
CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA:
LARGO(m)
ANCHO(m)
ALTO(m)
PESO(KG.)
CONTENEDOR ABIERTO 40 PIES FLAT RACK SIN ACCESORIOS PROPIOS
10.00
3.00
3.10
31710
Tipo de Transporte: Normal
Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía)
20.50
3.00
4.60
48000
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO
0
APOYO POLICIAL
NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
EJES
1er eje
2do eje
3er eje
4to eje
5to eje
6to eje
7mo eje
PESO(Kg)
VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR PLACA:
Placa
Permiso
PBT con Bonif.
IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC, Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 1041-2003-MTC/02. Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS NACIONAL - MTC
FECHA APROBACIÓN:
AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde el:
16/08/2021
Hasta el:
30/08/2021
ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS, SOLO EXCESO DE DIMENSIÓN
RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.